Fonte: Centro Tutela Consumatori e Utenti di Bolzano
Per maggiori informazioni: www.consumer.bz.it

Richiesta di risarcimento danni alla propria assicurazione in caso di „Indennizzo Diretto“: (da consegnare entro 3 giorni dalla data del sinistro assieme alla Constatazione Amichevole di Sinistro debitamente compilata e sottoscritta).
L’indennizzo diretto si applica per tutti quei sinistri avvenuti dopo il 01.02.2007 in cui sono stati coinvolti due mezzi immatricolati in Italia (Auto, Camion, Motocicli, piccoli Motocicli con targa nuova -introdotta il 14.07.2006-. Per sinistri in cui sono state coinvolte macchine agricole l’indennizzo diretto verrà applicato a partire dal 01.02.2008. Per danni alle cose trasportate ed al veicolo non é previsto un importo limite entro il quale si può applicare l’indennizzo diretto. Per quanto riguarda, invece, le lesioni personali, l’indennizzo diretto é applicabile solo ed unicamente per lesioni in cui é stata diagnosticata una invalidità permanente non superiore al 9%. Per lesioni subite dai trasportati, queste vengono risarcite in regime di indennizzo diretto senza alcun limite (art. 141 Codice delle Assicurazioni).
Prego compilare correttamente i campi punteggiati ed in corsivo. Cancellare il campo evidenziato in grigio.

Nome e Cognome (Assicurata/o)
Via   
CAP Luogo
Tel.

Luogo data

Raccomandata a.r.

Spett.le
Compagnia Assicurativa
Agenzia
Via
Cap Luogo

Richiesta di risarcimento Danni
Polizza n. ................... veicolo ........................ (Tipo e Targa)  

Il sottoscritto (nome e cognome) con la presente comunica che in data ...................... l'autoveicolo in oggetto da Voi assicurato è stato coinvolto in un incidente stradale.

Il sinistro si è verificato secondo le seguenti modalità (descrizione delle modalità) ed i danni da me riportati sono i seguenti (descrizione dei danni  e delle eventuali lesioni subite). (allegare il modulo europeo di constatazione amichevole se compilato e firmato)
In considerazione del fatto che la responsabilità dell'incidente è interamente addebitabile alla controparte ........................ (nome, cognome, veicolo, n° polizza e compagnia assicurazioni), Vi chiedo il risarcimento dei danni subiti in base alla Convenzione Indennizzo Diretto (CID), sussistendo i requisiti previsti dalla stessa.
La mia autovettura resta a Vostra disposizione per un'eventuale perizia per 8 giorni dal ricevimento della presente, al seguente indirizzo.....previo appuntamento telefonico al n......

Nel caso in cui si dovesse ritenere necessaria ulteriore documentazione, Vi chiedo gentilmente di comunicarmelo per iscritto entro 10 giorni.

Distinti saluti

Firma Assicurata/o

Allegati: Modulo Europeo constatazione Amichevole di Sinistro